Cadastro inicial do paciente

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1. Dados2. Complementares3. Patologias4. Endereço5. Documentos6. Perfil7. Termos

1. Dados pessoais e acesso ?Use seu e-mail real — enviaremos a confirmação por ele.

Nome completo:

CPF:

Data de nascimento:

Gênero:

Estado civil:

Profissão:

RG:

Órgão expedidor do RG:

UF do órgão expedidor:

Escolaridade:

Contato e acesso

Telefone:

Celular (com DDD):

Validamos por SMS após o cadastro.

Telefone residencial:

Telefone para recados:

E-mail:

E-mail alternativo:

Senha:

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✉️ E‑mail

2. Informações complementares ?Opcional. Ajudam no acolhimento e em programas sociais. Você pode escolher "Prefiro não informar".

Etnia:

Cor/raça:

Orientação sexual:

Religiosidade:

Como conheceu:

Renda mensal individual:

Renda mensal familiar:

Pessoas na casa:

Plano de saúde:

Se não tiver plano, escreva "SUS".

Sou estrangeiro(a)

3. Prescritor e patologias ?Os dados do profissional estão na sua receita, normalmente junto do carimbo.

Nome do profissional de saúde:

Nº de registro do profissional:

Patologias (CID)

Selecione a(s) patologia(s) da lista de CIDs aceitos para o tratamento. Confira com a sua receita/laudo.

Patologia / CID 1:

Ano do diagnóstico:

Sintomas:

Patologia / CID 2:

Ano do diagnóstico:

Sintomas:

Patologia / CID 3:

Ano do diagnóstico:

Sintomas:

4. Endereço

Buscar endereço

Busque o endereço, ou clique no mapa para selecionar o local.

CEP:

Logradouro:

Número:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

Estado (UF):

País:

5. Documentos ?Envie arquivos legíveis (PDF/JPG/PNG). No celular você pode tirar a foto do documento na hora.

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Documento de identidade (frente):